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A télécharger : ACTeSSEN Bulletin d'adhésion Année civile 2018

Bulletin d'adhésion à renvoyer à l’adresse professionnelle de

Danièle BOCQUET CTR de Nantes - Trésorière Rectorat de Nantes "La Houssinière" B.P. 972 44076 NANTES Cedex 03 daniele.bocquet@ac-nantes.fr

BULLETIN D’ADHÉSION A L’ASSOCIATION ACTeSSEN Année civile 2018

Nom et prénom :

Fonction :  CTSS-R  CTSS-D  CTSS adjoint.e  CTSS-C  CTSS en retraite

Lieu d’exercice (Rectorat, DSDEN, Etablissement… ) :

Adresse administrative :

Adresse personnelle :

Téléphone (sur lequel nous pouvons vous joindre) :

Email (sur lequel vous souhaitez recevoir nos informations) :

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’Association des Conseillerères Techniques de Service Social de l’Éducation Nationale - ACTeSSEN. A ce titre, je déclare reconnaitre l’objet de l’association et en avoir accepté les statuts qui sont mis à ma disposition sur le site de l’association et être en accord avec les modalités précisées dans ces documents.

En règlement de la cotisation annuelle, je joins un règlement de 30 euros payable par chèque uniquement, à l’ordre de l’ACTeSSEN. Pour les CTSS retraité.e.s, la cotisation annuelle est fixée à 15 euros.

Fait à le

Signature (Faire précéder de la mention « lu et approuvé »)

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Pour l’exercer, adressez-vous au secrétariat de l’association.

A renvoyer à l’adresse professionnelle de la trésorière :

Danièle BOCQUET CTSS-R de Nantes Rectorat de Nantes "La Houssinière" B.P. 972 44076 NANTES Cedex 03