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ACTeSSEN Bulletin d'adhésion Année civile 2019

Bulletin d'adhésion à renvoyer à l’adresse professionnelle de la trésorière

Sylvie PERROT CTSS-D DSDEN 22 Centre Héméra, 8 bis, rue des champs de pies BP 2369 22023 Saint-Brieuc cedex 1

BULLETIN D’ADHÉSION A L’ASSOCIATION ACTeSSEN Année civile 2019

Nom et prénom :

Fonction :
 CTSS-R  CTSS-D  CTSS adjoint.e  CTSS-C  CTSS en retraite

Lieu d’exercice (Rectorat, DSDEN, Etablissement… ) :

Adresse administrative :

Adresse personnelle :

Téléphone (sur lequel nous pouvons vous joindre) :

Email (sur lequel vous souhaitez recevoir nos informations) :

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’Association des Conseillerères Techniques de Service Social de l’Éducation Nationale - ACTeSSEN. A ce titre, je déclare reconnaitre l’objet de l’association et en avoir accepté les statuts qui sont mis à ma disposition sur le site de l’association et être en accord avec les modalités précisées dans ces documents.

En règlement de la cotisation annuelle, je joins un règlement de 30 euros payable par chèque uniquement, à l’ordre de l’ACTeSSEN. Pour les CTSS retraité.e.s, la cotisation annuelle est fixée à 15 euros.

Fait à le

Signature (Faire précéder de la mention « lu et approuvé »)

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Pour l’exercer, adressez-vous au secrétariat de l’association.

A renvoyer à l’adresse professionnelle de la trésorière : Sylvie PERROT CTSS-D DSDEN 22 Centre Héméra, 8 bis, rue des champs de pies BP 2369 22023 Saint-Brieuc cedex 1